Douleurs thoraciques : intérêt du scanner coronaire ?

29/04/09(PR Éditions)
Hoffmann U et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53:1642-1650
L'étude ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography) a été réalisée chez 368 patients présentant une douleur thoracique sans signe ECG et avec des valeurs normales de troponine. Ces patients ont bénéficié d'un scanner coronaire 64 barrettes. Cet examen a permis d'exclure une atteinte coronaire chez 50 % des patients. La sensibilité et la valeur prédictive négative ont été de 100% pour la survenue d'un SCA. Seulement un SCA est survenu chez un sujet sans calcifications coronaires. Cette étude confirme la valeur du coroscanner comme outil performant d'élimination de la maladie coronaire, en cas de douleurs chez des patients à risque peu élevé ?
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/53/18/1642

La mesure de la copeptine aux urgences

	ORLANDO (Floride), 8 avril (APM Santé) - La mesure de la copeptine chez les patients se présentant aux urgences avec une douleur thoracique permet d'écarter rapidement et de façon fiable le diagnostic d'infarctus, selon une étude présentée au congrès de l'American College of Cardiology, la semaine dernière à Orlando
	Le diagnostic de l'infarctus aux urgences se fait par la prise en compte de l'historique, l'ECG et la mesure de la troponine, qui sont souvent normaux au moment de la présentation. La troponine peut mettre plusieurs heures après l'apparition des symptômes pour s'élever. Par conséquent, après un test de troponine négatif à l'arrivée aux urgences, le patient doit être testé une nouvelle fois six heures après pour confirmer que le test est bien négatif. Il manque donc un moyen d'écarter très tôt le diagnostic d'infarctus, de façon fiable, a rappelé le Dr Tobias Reichlin de l'hôpital universitaire de Bâle (Suisse), lors de la présentation de ces résultats. Jusqu'à présent aucun autre biomarqueur ne s'est avéré supérieur à la troponine, a-t-il souligné. La troponine est un marqueur de la nécrose cardiaque. La copeptine, qui est la partie C-terminale de la vasopressine, est quant à elle un marqueur du stress endogène aigu. Les chercheurs ont émis l'hypothèse que la combinaison des deux pourrait fournir un moyen rapide et fiable d'écarter le diagnostic d'infarctus. Ils ont mesuré les taux de copeptine chez 756 patients se présentant aux urgences avec des symptômes suggérant un infarctus. Le diagnostic final a été établi par deux cardiologues indépendants, en utilisant toutes les données disponibles. L'infarctus a été le diagnostic final pour 131 patients, soit 17%. Les taux de copeptine à la présentation étaient significativement plus élevés chez les patients finalement diagnostiqués avec un infarctus (19,3 pmol/L contre 5,8 pmol/L en médiane). Un taux de copeptine inférieur à 14 pmol/L en combinaison avec un taux de troponine T inférieur ou égal à 0,01 µg/L permettait d'écarter correctement le diagnostic d'infarctus avec une sensibilité de 97,7% et une valeur prédictive négative de 99,4%. La valeur prédictive positive n'était que de 46,4% et la spécificité était de 76,3%. Ainsi, "la copeptine améliore significativement le diagnostic précoce de l'infarctus; la combinaison de la copeptine et de la troponine T permet d'écarter un infarctus à l'admission (...)", a conclu le Dr Reichlin. "L'utilisation de la copeptine en conjonction avec la troponine T, l'ECG et les résultats cliniques peut éviter la nécessité d'un séjour prolongé aux urgences et une nouvelle mesure de la troponine après six heures chez deux tiers des patients. Cette modification de la pratique clinique pourrait entraîner des bénéfices médicaux et économiques significatifs", a-t-il conclu./cd/vr/tn

Inquiétudes autour du GBL

France 5, Le magazine de la santé, mardi 14 avril, 13h30, www.france5.fr/magazinesante L'Express, ma

Samedi soir, à Montpellier, sept jeunes de 17 à 19 ans ont été hospitalisés suite à une intoxication au gamma-butyrolactone (GBL). En février dernier, quatre autres personnes de la région étaient déjà tombées dans le coma après l'ingestion de ce solvant, en vente livre, utilisé dans des nettoyants pour jantes de voitures. Le gamma-butyrolactone est un précurseur du GHB, mieux connu sous le nom de « drogue du violeur ». A faibles doses, explique le Dr Philippe Batel, addictologue à l'hôpital Beaujon de Clichy, le GHB a les mêmes effets psycho-stimulants que l'alcool : euphorie, perte d'inhibition, augmentation du désir sexuel... A défaut d'avoir les moyens de s'acheter de l'alcool ou la possibilité de s'en procurer avec le durcissement de la loi, de plus en plus de jeunes se rabattent sur le GBL, à la recherche de sensations fortes. Mais la consommation de ce produit s'avère hautement toxique, susceptible d'entraîner des pertes de conscience, voire des comas potentiellement mortels. Le Dr Batel précise que, associé à l'alcool, le GBL donne « des effets synergiques sédatifs très importants : on va s'endormir extrêmement vite et de manière très profonde». En région parisienne, on compte actuellement environ trois cas sévères d'intoxication au GHB par week-end. A l'approche des rave party et des festivals de l'été, les autorités sanitaires s'inquiètent des cas de plus en plus fréquents de détournement de l'usage du GBL

Les AIT sont-ils bien pris en charge ?

Dr Charles Gouraud (01/04/2009)

La neurologie vasculaire est encore une jeune discipline thérapeutique et les procédures développées par les sociétés savantes ne sont pas toujours bien appliquées. Alors que dans les services d'urgence, tous les patients avec une douleur de poitrine vont bénéficier d'investigations adaptées à la détection d'une pathologie coronarienne, ceux avec un déficit neurologique transitoire vont avoir une prise en charge plus aléatoire. Pourtant, plusieurs études dont L'EXPRESS study et SOS-TIA ont montré l'importance et la faisabilité du bilan rapide chez les patients avec un accident ischémique transitoire (AIT) en raison du risque significatif de récidive dans les 7 jours.

Cependant, les habitudes n'ont pas encore changé ! C'est ce que démontre une étude réalisée dans 3 services d'urgence canadiens. Un médecin neurovasculaire a contacté par téléphone les patients ayant consulté aux urgences et susceptibles d'avoir eu un AIT. L'AIT a été authentifié grâce à un questionnaire téléphonique validé. Ce médecin a noté toutes les investigations pratiquées, les traitements mis en route et l'organisation du suivi. Cent vingt quatre patients d'âge moyen de 73,5 ans ont ainsi été inclus dans cette étude.

Avant l'hospitalisation, 55,6 % des patients étaient déjà traités par des antiagrégants ou des anticoagulants et 19,3 % d'entre eux prenaient des statines.

L'imagerie vasculaire (doppler, angioscanner ou angio MR) a été effectuée dans les 48 heures dans seulement 24,2 % des cas et dans les 7 jours dans 37,9 % des cas.

Sur le plan thérapeutique, un traitement par statines a été initié dans 54 % des cas, et un traitement par aspirine dans 37,7 % des cas. Uniquement, 42,7 % des patients ont été dirigés vers une structure neurovasculaire dans les 30 jours suivant l'AIT.

Ces auteurs concluent que seulement 30 % des patients ont eu une prise en charge optimale. Ces résultats peuvent être extrapolés à de nombreux pays. Ils sont expliqués par le manque actuel de spécialistes neurovasculaires mais aussi par le fait que le message a été peu diffusé dans les services d'urgence. Peut-être, faudrait-il profiter du retour de Georges Clooney dans la célèbre série TV « Urgences » pour sensibiliser le public et le personnel hospitalier ?

Saini M et coll. : Post EXPRESS and SOS-TIA: Are transient ischemic attacks being managed effectively ? International Stroke Conference 2009 (San Diego, Califormie) : 18-20 février 2009.