Maison de santé : un rempart aux déserts médicaux ?

Le Quotidien du Médecin - 27 mars 2009

Présentée comme une solution efficace contre la désertification médicale, la maison de santé a le vent en poupe, souligne Le Quotidien du Médecin. Le but du gouvernement est aujourd'hui d'accroître les dotations financières d'accompagnement de projets de maisons de santé sur le territoire. Après avoir alloué un budget en ce sens de 5 millions d'euros en 2008, le gouvernement entend "sanctuariser" ce volet de dépenses dans le budget de la Sécu, en y réservant "au minimum 20 millions d'euros pour 2010", dans "le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS), explique le journal. L'autre ambition est d'inscrire à compter de 2010-2011, les maisons de santé au sein d'une "véritable stratégie de maillage du territoire dans le cadre d'une concertation régionale". Une stratégie impulsée par le projet de loi "Hôpital, patients, santé, territoires" (HPST) qui définit notamment les maisons de santé afin de les différencier des simples cabinets médicaux libéraux de groupe. Parmi les principaux critères : l'exercice pluriprofessionnel (médecins et auxiliaires médicaux), la prise en charge coordonnée des patients ou le projet de santé obligatoire, résume le journal.

Les Français et l'hôpital" une étude TNS-Sofres

Les Français continuent de rester fortement attachés à l'hôpital public montre l'étude TNS Sofres-Logica*, réalisée pour France Info, France 2, Le Parisien/Aujourd'hui en France et Eléphant & Cie, réalisée en février 2008.
Très majoritairement très satisfaits, les Français défendent la qualité et la fiabilité des soins, l'importance du budget alloué, notamment. 76 % se montrent défavorables la fermeture des petites structures au profit de grands centres plus éloignés mais mieux équipés et 69 % des sondés redoutent que les objectifs de rentabilité financière n'impactent la qualité de soins des établissements publics.

Près de 9 Français sur 10 (86%) estiment que l’hôpital public remplit bien ses missions. (89% en 2000). Cette attitude majoritairement positive se confirme lorsqu’on les fait réagir de manière plus précise à différents arguments positifs ou négatifs à l’égard de l’hôpital public :
• L’image du personnel de soins est très positive (93% le jugent compétent).
• La qualité des soins est meilleure en France que dans les autres pays européens estiment les trois-quarts des Français (73%), quel que soit leur bord politique, leur âge ou leur catégorie sociale.
• L’importance du budget de l’hôpital public dans le système de santé - jugé trop important par certains analystes quand d’autres soulignent sa constante diminution depuis plusieurs années - est en tout cas justifié selon les Français. Seulement un tiers des sondé (35%) estime que celui-ci coûte trop cher au contribuable (proportion qui monte à 50% chez les sympathisants de droite). Surtout, ils se montrent très nombreux (89%) à stigmatiser le manque de moyens financiers et humains (79% des sympathisants de droite).
• Les Français se montrent davantage partagés sur le mode de gestion des hôpitaux : 46% jugent que les hôpitaux publics maîtrisent mal leurs dépenses et leur gestion financière (surtout les sympathisants de droite : 60%), contre 42% à l’inverse. Ils acceptent cependant majoritairement mal (à 69%) qu’on demande aux hôpitaux publics d’être rentables financièrement, craignant par là une baisse de la qualité des soins (crainte partagée par 62%% des sympathisants de droite).

Les trois-quarts des Français campent également sur leur position en ce qui concerne « la fermeture de certains petits hôpitaux de proximité au profit de grands hôpitaux plus éloignés mais mieux équipés » : seuls 23% y sont favorables, proportion proche de celle enregistrée en 2000 (21%).

Cet attachement tient à la confiance qu’on lui accorde : alors que le thème des erreurs médicales a été fortement relayé dans les media depuis le début de l’année, 46% des Français estiment qu’il y a en France dans les hôpitaux publics moins d’erreurs médicales qu’il y a 20 ans (contre 39% qu’il y en a « autant » et seulement 10% « davantage »).

S’agissant de la surcharge des urgences, les Français prennent là aussi la défense de l’hôpital public : plus de la moitié (53%) estiment que cette situation découle « d’abus de la part des Français », 24% estimant que c’est plutôt de la responsabilité « des médecins de ville, pas assez disponibles » et 21% « parce que les hôpitaux sont mal organisés ou manquent de moyens ».

Les Français estiment majoritairement que l’hôpital public n’a pas à rougir en France de la comparaison avec les cliniques privées, au contraire. Non seulement, 79% déclarent que les hôpitaux publics sont plus accessibles financièrement que les cliniques, mais la fiabilité et la qualité des soins sont jugées majoritairement équivalentes dans les hôpitaux et les cliniques : 49% pensent que les hôpitaux sont aussi fiables et sûrs que les cliniques (et même 29% qu’ils sont davantage fiables, contre 18% moins fiables) et 51% qu’ils fournissent une aussi bonne qualité de soins (22% une meilleure qualité et 23% une moins bonne qualité).

*Étude TNS Sofres / Logica réalisée par téléphone les 24 et 25 février 2009, auprès d'un échantillon national de 970 personnes, représentatif de l'ensemble de la population française âgée de 18 ans et plus. Représentativité assurée par la méthode des quotas (sexe, âge, profession du chef de ménage) avec stratification par région et catégorie d’agglomération.

L'oxygénothérapie continue a-t-elle un intérêt dans l'emphysème sans hypoxémie ?

19/03/09(JIM)Dr Philippe Tellier
L'oxygénothérapie continue n'est pas recommandée chez les patients atteints d'un emphysème, en l'absence d'hypoxémie au repos. Cette technique est pourtant couramment utilisée dans la pratique médicale qui n'est pas toujours en phase avec les recommandations des sociétés savantes ou d'autres autorités, aussi hautes soient elles. De ce fait, son rapport efficacité/acceptabilité est loin d'être parfaitement connu. Quelles sont les caractéristiques cliniques et la survie des patients ainsi traités ? Une étude américaine dite NETT (National Emphysema Treatment Trial) répond à cette problématique. Au sein de la cohorte étudiée, ont été sélectionnés 1 215 participants. L'analyse des données a été effectuée à partir d'une stratification reposant sur la PaO2 mesurée au repos et le recours à l'oxygénothérapie. La survie à 8 ans a été évaluée dans le groupe affecté au traitement médical. Lors de l'inclusion, 33,8 % des patients (n=260) (groupe 1) bénéficiaient d'une oxygénothérapie continue, alors qu'il n'existait aucune hypoxémie significative au repos. Dans un autre groupe composé de 226 patients non hypoxémiques, l'oxygénothérapie n'était pas utilisée (groupe 2). La comparaison intergroupe a révélé que, dans le premier groupe, versus le second, la dyspnée était plus sévère et la qualité de vie plus médiocre. En outre, la désaturation à l'effort était plus élevée, de même que la mortalité. Cependant, une analyse plus poussée, avec ajustement en fonction de l'âge, de l'indice de masse corporelle et du VEMS a révélé que la différence de mortalité entre les deux groupes était en grande partie imputable à une désaturation plus élevée à l'effort en cas d'emphysème traité par oxygénothérapie. Dans cet essai, le recours à l'oxygénothérapie continue, en cas d'emphysème sans hypoxémie au repos, semble être associé à un pronostic vital et fonctionnel sombre, la maladie étant plus sévère et la durée de la survie plus courte. S'agit-il pour autant d'effets indésirables de l'oxygénothérapie ? Rien n'est moins sûr, bien au contraire : c'est la prévalence plus élevée des épisodes de désaturation à l'effort qui ferait la différence, au travers sans doute de perturbations de l'hémodynamique ventriculaire droite. Cette étude éclaircit quelque peu la lanterne de ceux qui sont confrontés à une situation problématique, mais elle ne fait pas pour autant toute la lumière sur cette dernière, au point que d'autres travaux sont à l'évidence nécessaires pour améliorer l'état des connaissances.
Michael B. Drummond et coll. Continuous Oxygen Use in Nonhypoxemic Emphysema Patients Identifies a High-Risk Subset of Patients. Retrospective Analysis of the National Emphysema Treatment Trial. Chest 2009.

Démasquer les streptocoques dangereux

Une nouvelle protéine pourrait estimer la gravité de la souche de streptocoques. Dans une étude européenne, les chercheurs ont essayé de comprendre les mécanismes des infections à streptocoques et leurs séquelles. Une protéine baptisée PARF (peptide associé à la fièvre rhumatismale) a été découverte et jouerait un rôle majeur sur le développement de la fièvre rhumatismale. Toutes les souches de streptocoques ne sont pas capables de causer cette maladie grave (5% environ). Mais la protéine PARF permet d'affirmer la transformation d'une infection simple en rhumatisme articulaire aigu (RAA), maladie auto-immune potentiellement mortelle. Objectif, la création d'une bande-éprouvette réactive en présence du PARF. Un test simple et routinier qui pourrait sauver la vie de nombreux enfants. Sur le même thème :
L'intérêt de la recherche des streptocoques
Complications des souches virulentes de streptocoques
Types de streptocoques
Traitements des infections à streptocoques

Sous-décalage du segment ST à l'ECG : un facteur de risque de déclin cognitif

Dr Odile Biechler (09/03/2009)

Chez les sujets âgés une corrélation a été établie entre la présence d'un sous-décalage du segment ST à l'électrocardiogramme et le risque de maladie cardio-vasculaire. Une équipe suédoise a procédé à un enregistrement Holter-ECG sur 24 heures et une série de 6 tests cognitifs chez 88 hommes de 81 ans, à la recherche d'une association identique avec les fonctions cognitives.

Un sous-décalage de ST a été trouvé dans 58 % des cas et les performances visuo-spatiales étaient plus souvent altérées chez ces sujets (84 % contre 59 %). La durée nocturne du sous-décalage impactait les fonctions cognitives spatiales, verbales et visuelles.

Après exclusion des patients avec des antécédents d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral, l'association persistait entre la présence d'un sous-décalage de ST à l'ECG et l'atteinte des fonctions cognitives. Ce sous-décalage, particulièrement lorsqu'il se manifeste la nuit, pourrait représenter un facteur de risque vasculaire de déclin cognitif.

Elmståhl S et coll. : Ambulatory recorded ST segment depression is associated with lower cognitive function in healthy elderly men. 4th congress of the international society for vascular behavioral and cognitive disorders (Singapour) : 14-16 Janvier 2009.

"En France, les femmes d'origine étrangère risquent davantage de mourir à l'accouchement"

La Croix - 5 mars 2009Selon le dernier Bulletin épidémiologique hebdomadaire de l'InVS, "le risque de décès maternel est deux fois plus important pour les femmes de nationalité étrangère accouchant en France que chez les Françaises". Cette étude Inserm a été réalisée à partir de 267 décès maternels "dûment identifiés par des experts" sur les années 1996-2001 et 13 186 témoins provenant d'une enquête prénatale de 1998. Selon la classification internationale, la "mort maternelle" désigne "le décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de quarante-deux jours après sa terminaison". D'après les chercheurs de cette étude du BEH, cette "inégalité" entre femmes au cours de la grossesse, au moment de l'accouchement ou lors du post-partum est associée à une "moindre qualité de soins prodigués", "ceux-ci étant plus souvent non optimaux chez les femmes de nationalité étrangère". L'étude évoque des "difficultés de communication" et d'accès aux soins pour les femmes d'immigration récentes, ainsi que des raisons médicales (retard au diagnostic, diagnostic non fait, traitement inadéquat, erreur thérapeutique, négligence de la patiente), résume La Croix.

Que reste-t-il des risques infectieux des produits sanguins ?

De nombreux agents pathogènes sont susceptibles d’être transmis par transfusion, mais les risques infectieux sont actuellement très
faibles grâce à une sélection stricte des donneurs et à la mise en oeuvre de nouveaux tests. Les risques « non infectieux »
(incompatibilité immunologique, surcharge volémique, syndrome de détresse respiratoire) sont plus importants que les risques
infectieux. En France, les contaminations bactériennes d’un produit sanguin labile sont les plus fréquents des accidents infectieux
mais sont en constante diminution. Les risques de transmission du VIH et des hépatites sont encore plus faibles, 1 pour 2600000
pour le VIH, 1 pour 6500000 pour le VHC, 1 pour 1700000 pour le VHB. Les craintes concernent l’émergence ou la réémergence
de nouveaux agents pathogènes comme le virus de la dengue, le Chikungunya ou le West Nile virus. Quatre cas de transmissions
transfusionnelles du nouveau variant de Creutzfeldt-Jakob sont survenus au Royaume- Uni, mais les incertitudes sur la période
d’incubation, le nombre de donneurs potentiellement infectés et l’absence de tests de dépistage ne permettent pas de bien en
estimer le risque. Pour les agents pathogènes transmissibles par transfusion, mais pas pour les prions, la solution pourrait venir des
méthodes d’inactivation, actuellement mises en oeuvre pour le plasma, disponibles pour les plaquettes, mais encore en
développement pour les concentrés de globules rouges.