Actualité médicale Cardiologie

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12/11/09(JIM)Dr Céline Dupin
ASTRAL marquera le recul des indications de l'angioplastie rénale
Le traitement des sténoses athéromateuses des artères rénales (SAAR) repose de longue date sur la revascularisation rénale essentiellement par angioplastie de la (ou des) sténose(s) artérielles avec ou sans pose de stent. Ainsi on estime qu'aux Etats-Unis en 2005, 35 000 procédures de ce type ont été pratiquées. Mais malgré la large diffusion de cette technique, seules des études observationnelles ont jusqu'ici conclu à son efficacité en terme d'amélioration de la fonction rénale ou de contrôle de l'hypertension artérielle (HTA). Les essais randomisés comparant revascularisation et traitement médical quant à eux n'ont pas jusqu'ici démontré un avantage cliniquement significatif en faveur de l'angioplastie (mais il faut souligner qu'ils n'avaient pas la puissance statistique requise pour le faire).
Pour déterminer si la revascularisation per cutanée a ou non une supériorité sur le traitement médical dans les SAAR plusieurs études randomisées de grande ampleur ont donc été entreprises dans le monde. L'essai ASTRAL, conduit au Royaume Uni, en Australie et en Nouvelle Zélande sous l'égide du Medical Research Council, est le premier dont les résultats sont publiés.
806 patients suivis dans 57 centres
ASTRAL (pour Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions) a inclus, de 2000 à 2007, 806 patients ayant une SAAR prouvée par une technique d'imagerie. N'étaient admis dans l'essai que les malades pour lesquels leur médecin estimait qu'il n'y avait pas d'argument formel pour préférer l'un ou l'autre traitement, ce qui excluait les patients ayant une indication jugée urgente ou indiscutable à la revascularisation ou ceux qui ne paraissaient pas accessibles à une angioplastie. Les patients qui ont été retenus étaient âgés de 70 à 71 ans et avaient une SAAR supérieure à 70 % dans 59 % des cas avec une altération de la fonction rénale (créatinine supérieure à 150 micromol/L) dans 60 % des observations. Ces malades ont été randomisés en ouvert entre un traitement médical (associant généralement statines, anti-agrégants plaquettaires et antihypertenseurs) et la même prise en charge associée à une angioplastie avec ou sans pose de stent.
Le critère principal de jugement était l'évolution de la fonction rénale. Les critères secondaires, la pression artérielle (PA), les événements rénaux ou cardiovasculaires majeurs et la mortalité.
Aucun effet favorable significatif de la revascularisation
Après un suivi médian de 34 mois, aucun avantage significatif sur aucun de ces critères n'a été constaté.
En terme de fonction rénale (évaluée par l'évolution de l'inverse de la créatinine) une différence modeste en faveur de l'angioplastie n'a pas atteint le seuil de significativité statistique (p=0,06). L'évolution de la PA systolique était également comparable (avec une baisse dans les deux groupes) tandis que la PA diastolique était mieux contrôlée dans le groupe traitement médical (différence : 0,61 mm Hg par an ; p=0,03). Quant à la fréquence des événements défavorables rénaux ou cardiovasculaires et des décès, elle a été équivalente dans les deux groupes.
Une analyse par sous groupes (en fonction de la gravité de l'atteinte de la fonction rénale ou de celle des sténoses) n'a pas permis de définir un profil de malade pour lequel l'angioplastie apportait un bénéfice significatif. Ainsi, par exemple, pour les sténoses serrées bilatérales (ou unilatérales avec un seul rein fonctionnel) qui sont habituellement considérées comme de bonnes indications de l'angioplastie, l'évolution a été comparable dans les deux groupes.
De façon relativement surprenante, l'angioplastie n'a donc pas été efficace.
Des complications fréquentes
De plus, 9 % des patients (n=31) ont présenté une complication précoce de la revascularisation (moins de 24 heures), jugée grave pour 19 d'entre elles (un OAP, un infarctus du myocarde, 5 embolisations rénales, 4 occlusions artérielles rénales, 4 perforations artérielles, un anévrysme fémoral et 3 cas d'embolies de cholestérol aboutissant à des amputations au niveau des membres inférieurs). A moyen terme, l'angioplastie n'était pas non plus exempte de complications avec 12 événements considérés comme graves survenus entre un jour et un mois après la procédure (2 décès, 4 hématomes de l'aine, 5 cas d'insuffisance rénale aiguë et une occlusion de l'artère rénale).
Vers une réévaluation des indications
Il faut rappeler que ce travail n'a pas inclus de patients pour qui les praticiens jugeaient la revascularisation indispensable (notamment en raison d'une HTA non contrôlée, d'un OAP flash ou d'une détérioration rapide de la fonction rénale) et qu'il ne permet donc pas de conclure pour ce type de patients.
En dehors de ces cas, il est probable que les indications de la revascularisation rénale vont très sensiblement diminuer dans les semaines qui viennent. Il est également possible qu'ASTRAL conduise à réévaluer les circonstances dans lesquelles le dépistage d'une sténose artérielle rénale est indiqué.
Au-delà de la question de la prise en charge SAAR, ASTRAL pose une nouvelle fois le problème de l'évaluation des méthodes thérapeutiques non médicamenteuses. Qu'elles soient chirurgicales ou interventionnelles, la diffusion des techniques nouvelles n'est pas encore contrôlée de façon aussi rigoureuse que celle des médicaments, ce qui peut conduire, on le voit, à des sur-prescriptions qui peuvent avoir des conséquences négatives médicalement et économiquement.
The ASTRAL Investigators. Revascularisation versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2009; 361: 1953-62.

Quand les labos financent les experts de la grippe A
La révélation du financement d’un groupe d’experts sur la grippe A par des laboratoires pharmaceutiques pose la question de leur influence dans les décisions de santé publique.
Quatre-vingt-quatorze millions de doses de vaccins commandées par les autorités sanitaires pour 871 millions d’euros. Sans compter les dépenses annexes qui portent l’ardoise à plus d’un milliard d’euros. La France n’a pas regardé à la dépense face à la grippe A.
Sur la toile :
Tout notre dossier grippe A Une manne pour les laboratoires pharmaceutiques autorisés à fabriquer le vaccin, proposé aux Français à partir du 12 novembre. Hier, certains d’entre eux ont publié leurs comptes, dopés par les commandes à travers le monde. Ces firmes ont-elles pu user de leur influence auprès du ministère de la Santé pour l’inciter à acheter des vaccins en surnombre ? Certaines, en tout cas, contribuent au financement d’experts appelés à conseiller les autorités sanitaires sur la politique vaccinale. Le cas du Groupe d’expertise et d’information sur la grippe (Geig) illustre les liaisons parfois dangereuses entre les firmes pharmaceutiques et les pouvoirs publics. Ainsi, le président du comité scientifique du Geig, le professeur Bruno Lina, apparaît comme l’un des experts officiels du ministère de la Santé alors que son groupe est financé à 100 % par les laboratoires producteurs du vaccin contre la grippe. « Les pouvoirs publics sont infiltrés par des représentants des firmes pharmaceutiques, il faudrait qu’ils balayent devant leur porte ! » s’insurge le docteur Marc Girard, professeur de médecine auteur d’« Alertes grippales », un livre qui détaille le problème de ces conflits d’intérêts. Une dérive déjà constatée lors de la campagne de vaccination contre le virus de l’hépatite B en 1994, sous la pression de laboratoires et de l’Organisation mondiale de la santé.Les pouvoirs publics, eux, se défendent de tels procédés. Le contrat pour le vaccin grippe A s’est déroulé en juillet « selon une stricte procédure d’appel d’offres », rappelle la Direction générale de la santé. Si la procédure était classée « secret-défense », c’était uniquement « pour des raisons de sécurité évidentes, en raison des impératifs de santé publique ».
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Le Parisien

Statut de PH : le ciel s'assombrit!

	Dans le cadre de la préparation des décrets d'application de la loi HPST , le ministère est en train de revoir le statut des personnels médicaux hospitaliers. En moins de 3 semaines le but de la DHOS est de faire avaler aux intersyndicales des propositions inacceptables au cours de séances de pseudo concertation (les textes étant fournis la veille pour le lendemain !)

Quelques exemples des modifications proposées par la DHOS

• Désormais, les praticiens pourront être déplacés sans qu'on leur demande leur avis puisque la portion de phrase "sous réserve de leur accord" est supprimée" dans le nouvel article
• la durée d'indemnisation à taux plein des arrêts de maladie est réduite de trois à deux mois
• la durée d'indemnisation à taux plein des congés de longue durée est réduite de trois à deux ans
• les PH en congés pour leur CET ne perçoivent plus leurs indemnités au-delà de 1 mois.
• Suppression de l'avis de la commission nationale statutaire sur les nominations de PH même lorsque les avis de la CME et du CE sont divergents
• Affection prononcée par le directeur
• la mise en position de recherche d'affectation ( équivalent d’un licenciement !!!) est demandé par le directeur sur proposition du chef de pôle et avis du président de CME. Cet avis n'a plus besoin d'être motivé et surtout, l'avis de la CSN n'est plus requis

PH "recrutés sur objectifs"

Le Quotidien du Médecin - 13 octobre 2009Dans un entretien accordé au Quotidien du Médecin, Benoît Leclerq, directeur général de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), précise la manière dont il compte utiliser les nouveaux dispositifs inclus dans la loi Bachelot en matière de recrutement à l'hôpital. Concernant les praticiens hospitaliers (PH), Benoît Leclercq explique que sur le plan individuel, chaque nouveau PH sera recruté "sur la base d'objectifs". Ajoutant : "si le praticien ne remplit pas sa mission de manière adaptée, il existera pour le directoire les moyens de faire respecter les objectifs". Le directeur général de l'AP-HP confie par ailleurs au quotidien, ne pas envisager le recours à des contractuels (autre mesure de la loi Bachelot). "Les praticiens hospitaliers sont des agents publics avec un statut qui est une garantie pour eux. Nous réservons l'utilisation exceptionnelle du contrat pour d'éventuels cas d'hyperspécialisation", commente-t-il.

Le Tamiflu déconseillé pour l'enfant: rapport bénéfice/risque défavorable.

Published 10 August 2009, doi:10.1136/bmj.b3172Cite this as: BMJ 2009;339:b3172
Research
Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials
Matthew Shun-Shin, academic foundation year 2 doctor1, Matthew Thompson, senior clinical scientist2, Carl Heneghan, clinical lecturer2, Rafael Perera, university lecturer in medical statistics2, Anthony Harnden, university lecturer in general practice2, David Mant, professor of general practice2
1 Kadoorie Centre, John Radcliffe Hospital, Headington, Oxford OX3 9DU, 2 Oxford University Department of Primary Health Care, Rosemary Rue Building, Headington, Oxford OX3 7LF
Correspondence to: M Thompson matthew.thompson@dphpc.ox.ac.uk
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Objective To assess the effects of the neuraminidase inhibitors oseltamivir and zanamivir in treatment of children with seasonal influenza and prevention of transmission to children in households.
Design Systematic review and meta-analysis of data from published and unpublished randomised controlled trials.
Data sources Medline and Embase to June 2009, trial registries, and manufacturers and authors of relevant studies.
Review methods Eligible studies were randomised controlled trials of neuraminidase inhibitors in children aged 12 in the community (that is, not admitted to hospital) with confirmed or clinically suspected influenza. Primary outcome measures were time to resolution of illness and incidence of influenza in children living in households with index cases of influenza.
Results We identified four randomised trials of treatment of influenza (two with oseltamivir, two with zanamivir) involving 1766 children (1243 with confirmed influenza, of whom 55-69% had influenza A), and three randomised trials for postexposure prophylaxis (one with oseltamivir, two with zanamivir) involving 863 children; none of these trials tested efficacy with the current pandemic strain. Treatment trials showed reductions in median time to resolution of symptoms or return to normal activities, or both, of 0.5-1.5 days, which were significant in only two trials. A 10 day course of postexposure prophylaxis with zanamivir or oseltamivir resulted in an 8% (95% confidence interval 5% to 12%) decrease in the incidence of symptomatic influenza. Based on only one trial, oseltamivir did not reduce asthma exacerbations or improve peak flow in children with asthma. Treatment was not associated with reduction in overall use of antibiotics (risk difference –0.30, –0.13 to 0.01). Zanamivir was well tolerated, but oseltamivir was associated with an increased risk of vomiting (0.05, 0.02 to 0.09, number needed to harm=20).
Conclusions Neuraminidase inhibitors provide a small benefit by shortening the duration of illness in children with seasonal influenza and reducing household transmission. They have little effect on asthma exacerbations or the use of antibiotics. Their effects on the incidence of serious complications, and on the current A/H1N1 influenza strain remain to be determined.
This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-commercial License, which permits use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited, the use is non commercial and is otherwise in compliance with the license. See: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.0/ and http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.0/legalcode.

Décès à l´hôpital : les plaintes se multiplient

EGORA

Article paru le Vendredi 14 Août 2009
Catherine Holué

Pas moins de quatre affaires relayées cette semaine par les médias : les dépôts de plainte suite à des décès survenus à l´hôpital semblent se multiplier en cette période de congés estivaux. Et les infirmières sont en première ligne. Lundi, les parents de la fillette de 5 ans décédée le 4 août à l´hôpital de Mulhouse, après s´être asphyxiée entre le matelas et les barrières de son lit, ont porté plainte pour « homicide involontaire par négligence et défaut de surveillance ». Des mises en examen pourraient « suivre rapidement », selon des sources judicaires. Mardi, les parents d´un nouveau-né ont également porté plainte pour « homicide involontaire » après la mort de leur fille, décédée le 4 août au CHU de Bordeaux après avoir été transférée la veille du centre hospitalier de Saintes, où elle est née. Il est reproché au personnel d´avoir laissé seul le bébé sur le ventre de sa maman, pour la tétée, alors que celle-ci « était épuisée après avoir accouché par césarienne » et avait « les bras sont entravés par une perfusion et un tensiomètre », selon l´avocat de la famille. « Deux personnes sont passées pour vérifier la tension de la mère mais quand la sage-femme est revenue après environ 40 minutes, l´enfant était asphyxié », a-t-il affirmé. Jeudi, on apprenait du parquet de Bordeaux la mise en examen et le placement sous contrôle judiciaire pour « homicide involontaire » d´une infirmière bordelaise de 26 ans, qui aurait administré par erreur le 8 août une surdose de médicaments à un patient, décédé quelques heures plus tard dans un établissement de soins de Mérignac. L´infirmière, qui a trois ans d´expérience, aurait fait une erreur de manipulation au début de sa tournée de distribution de médicaments. « Destiné à un patient de forte corpulence et contenant un triple dosage de neuroleptiques, le verre sera donné par inadvertance au malade d´à côté, un homme de 48 ans, très grièvement handicapé, plutôt frêle », selon le quotidien Sud Ouest. Enfin, ce vendredi, l´hôpital Flaubert du Havre indique dans un communiqué qu´une infirmière du service de réanimation néonatale a été récemment suspendue « à titre conservatoire » et qu´une enquête a été ouverte, à la suite du décès accidentel de deux grands prématurés le 6 août dernier. Les deux bébés, nés à 25 semaines de grossesse, sont décédés le même jour, dans le même service et étaient âgés de quatre et sept jours. Selon l´hôpital, leur pronostic vital était réservé. Les causes et les circonstances des décès n´ont pas été précisées. « Point de rupture » Le Syndicat national des professionnels infirmiers (Snpi) voit dans ces affaires, qui font écho aux erreurs médicales survenues pendant les fêtes de fin d´année 2008, une « cruelle façon pour le public de réaliser le très haut niveau de responsabilités qu´ont chaque jour les 500 000 infirmières qui exercent en France ». Or les conditions de travail des infirmières hospitalières ne sont plus à la hauteur de ces responsabilités, selon le syndicat : « Avec les plans d´économies qui se succèdent dans les établissements, la dégradation des conditions de travail est telle que l´effectif normal est pratiquement semblable à l´effectif minimum du week-end, les repos dus s´accumulent, et lors des vacances scolaires nous atteignons le point de rupture. » Le Snpi invite donc les infirmières salariées « à prendre sans tarder une assurance "responsabilité civile professionnelle" et à remplir une fiche d´alerte lors de chaque situation difficile, pour prévenir par écrit l´administrateur de garde et les élus du CHSCT d´une situation dangereuse ». Les présentations médicamenteuses « sources de confusion » sont également, une nouvelle fois, pointées du doigt.

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Grippe a(h1n1): un virologue plaide pour une quarantaine à l'hôpital

PARIS, 30 juillet (APM Santé) - Le Pr Didier Raoult, virologue et responsable de l'unité des maladies infectieuses et tropicales émergentes à la faculté de médecine de Marseille, a plaidé jeudi dans Le Point pour une quarantaine à l'hôpital des patients atteints de la grippe A(H1N1).
Le spécialiste estime que l'isolement d'un malade à domicile est "aberrant, même s'il porte un masque (...). Un mari dont la femme est enceinte et qui rentre chez lui avec le virus met en danger la vie de son épouse".
Il plaide en faveur d'une "quarantaine (...) dans des infectiopôles", des structures qui ont été fermées "dans les années 1970" et qu'il "faut recréer".
"Des centaines d'isolement de quelques jours, le temps d'avoir les résultats des prélèvements, éviteront des milliers de cas", ajoute-t-il.
Pour freiner la contagion, et ainsi "gagner suffisamment de temps" pour disposer des vaccins, le spécialiste plaide aussi pour des "moyens simples" comme éviter de se serrer la main en arrivant au bureau ou de s'embrasser en famille ou encore installer des distributeurs de solution hydro-alcoolique pour l'hygiène des mains dans les entreprises.
Le virologue estime que "ce n'est pas parce que vous êtes dans le métro, à côté de quelqu'un qui éternue, que vous risquez d'attraper le virus. C'est par un contact direct. Il faut régulièrement se laver les mains".
Didier Raoult affirme également qu'"on sait que le principal diffuseur des maladies respiratoires, c'est le personnel de santé". Il faut appliquer "des consignes strictes pour que le médecin, l'infirmière ou l'aide-soignante qui tousse ou qui est enrhumé ne vienne pas travailler", ajoute-t-il.
Le spécialiste critique enfin le fait qu'"on s'est abrité derrière" les stocks de masques et d'oseltamivir (Tamiflu*, Roche) "en pensant que cela suffirait à nous protéger".
"Personne ne peut affirmer que le virus ne va pas développer une résistance au Tamiflu*. Quant aux masques, on ne dispose d'aucune étude sur leur efficacité au quotidien" et ils sont difficiles à mettre en oeuvre au jour le jour "parce que les gens ont besoin de manger, prendre un café, allumer une cigarette...", précise-t-il.
Il plaide pour une vaccination généralisée contre les pneumocoques, le virus de la grippe A(H1N1) pouvant entraîner dans la population adulte des infections à pneumocoques "avec risque d'infarctus du myocarde"./vdb/vr/tn

Un premier cas compliqué de H1N1 en France

L’Institut de veille sanitaire a confirmé jeudi après-midi un premier cas de complications ave?re?es de grippe A H1N1. « Il s’agit d’une femme âgée de 40 ans qui revenait d’un voyage des Etats-Unis. Elle a été hospitalisée mardi soir à Paris pour une complication de la grippe H1N1. Son état est en voie d’amélioration» précise l’INVS. Au dernier bulletin mis en ligne mercredi 17 juin, 133 cas sont confirmés en France, 101 sont importés (12 du Mexique, 66 des Etats-Unis, 8 du Canada, 8 de la République Dominicaine, 5 de l’Argentine, 1 du Chili et 1 du Royaume-Uni) et 18 n’ont pas voyagé et sont liés à des cas importés. En outre, 16 cas sont survenus dans un collège de Haute Garonne sans qu’un lien ait pu être
établi avec un voyage à l’étranger. Enfin, 96 cas sont toujours en cours d’investigation. Au total au17 juin, 2 803 signalements ont été reçus et traités par l’InVS depuis le début de l’épidémie.

Des défibrillateurs dans Paris

Docteur, puis-je utiliser un défibrillateur ?
Depuis 2007, de nombreux défibrillateurs ont été installés dans la capitale dans les lieux publics et dans certaines entreprises. En 2009, c’est au tour des immeubles de s’équiper. Un premier immeuble dans le XVème arrondissement de Paris inaugurait la semaine dernière le premier défibrillateur. Docteur, pourquoi installer des défibrillateurs ? Comment apprendre à l’utiliser ? Si une personne est victime d’un arrêt cardiaque devant moi, que dois-je faire ?
Focus sur les arrêts cardiaques

Faire l’amour après la guerre, si possible

Le syndrome de stress post-traumatique (SSPT), décrit chez les vétérans de l’armée américaine, se traduit par un cortège de diverses manifestations psychiques mais aussi physiques, parmi lesquelles un dysfonctionnement érectile (DE) peut en particulier être noté. Une étude a évalué l’intérêt du citrate de sildénafil dans ce contexte clinique inhabituel. Elle a inclus 266 vétérans (âgés de 37 à 59 ans) exposés aux traumatismes des combats. Le diagnostic de SSPT a été posé selon les critères du DSM-4 (Diagnostic and Statistical... >>



Le curcuma, plante magique du 21ème siècle ?
Attention à l’utilisation des IPP chez les patients cirrhotiques avec ascite
Syndrome coronarien aigu ST + : chaque minute compte
Accédez à tous les

Voulez-vous encore d'un rat ?

5/05/09
(JIM)
Dr Jack Breuil

L'amateur de rats fut admise à l'hôpital après une semaine de léthargie, de myalgies généralisées, de douleurs abdominales et autres symptômes. Un tableau qui empira considérablement [puisqu'] elle développa une insuffisance rénale aiguë et fut transférée en soins intensifs. Heureusement, suite au diagnostic et au traitement de l'infection, elle se rétablit complètement ». Une histoire critique, donc, que celle de cette jeune femme qui avait adopté un rat sauvage pour en faire son confident privilégié, selon une pratique qui se répand de plus en plus dans la population. Non sans une certaine inconscience, car combien de propriétaires de NAC (nouveaux animaux de compagnie) ont pris la précaution d'en évaluer les risques potentiels et d'enquêter soigneusement sur l'origine de leur nouveau compagnon et son état de santé dans les jours précédant l'adoption, environnement compris ?

Dangereux, vraiment, d'avoir son rat ? Ceux des lecteurs de ce résumé qui ne rêvent que de se promener avec l'animal sur l'épaule pourraient hausser la clavicule libre d'un air fataliste : les cas de cow pox humains rapportés récemment en France et en Allemagne sont certainement regrettables, mais ils restent tout à fait confidentiels. C'est exact, mais il pourrait ne pas en être de même pour l'infection rapportée dans le Lancet Infectious Diseases de ce mois qui n'était autre, comme l'auront deviné sans examens complémentaires les plus avisés des cliniciens, qu'une leptospirose. Car plusieurs publications récentes suggèrent que les rats, autour de nous, pourraient être plus largement contaminés qu'on ne l'imagine souvent. Une étude danoise, réalisée dans les environs de Copenhague en 2006- 2007, avait trouvé des rongeurs infectés à 48-89 % dans 5 de 6 sites étudiés, en l'occurrence des égouts, et l'analyse épidémiologique des données avait permis de conclure à une transmission essentiellement environnementale. Une autre, française, n'était guère plus rassurante, soulignant encore l'importance du portage rénal et des contaminations urinaires de l'eau sauvage par les rats ; la séroprévalence murine globale retrouvée dans ce travail nantais était de 44 % (649 rongeurs analysés), les rats bruns (justement le Rattus norvegicus des Danois...) et les rats musqués étant plus atteints que les ragondins.

Alors, toujours envie d'un rat ? Pour B Dixon et les auteurs du « case report » rapporté en introduction, « la pratique d'adopter des rats sauvages devrait être activement découragée ». Nous nous en tiendrons là...

Dixon B : The hazards of pet ownership. Lancet Infectious Diseases 2009 ; 9 : 272 Aviat F et coll. : Leptospira exposure in the human environment in France: a survey in feral rodents and in fresh water. Comp Immunol Microbiol Infect Dis 2008. Publication avancée en ligne le 17 juillet

Télé-prescription : les recommandations de la HAS

Egora.fr - 12 mai 2009

La Haute autorité de santé (HAS) publie ses recommandations sur la télé-prescription dans le cadre de la régulation médicale de la permanence des soins (PDS), relate Egora.fr. Le site Internet du Panorama du Médecin détaille la démarche de la HAS qui "propose de mettre en place des actions de formation spécifique et d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)" à destination des médecins régulateurs. L'objectif de ces recommandations est "d'homogénéiser les pratiques, d'améliorer la qualité de la réponse apportée aux patients et le délai d'accès aux médicaments sur tout le territoire", explique la HAS. Egora.fr rappelle que "la télé-prescription ou prescription de médicaments par téléphone, se fait en cas de demande non urgente de soins nécessitant un conseil médical ou thérapeutique, ou en cas d'adaptation d'une prescription médicamenteuse préalable quand le médecin traitant est injoignable"

Douleurs thoraciques : intérêt du scanner coronaire ?

29/04/09(PR Éditions)
Hoffmann U et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53:1642-1650
L'étude ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography) a été réalisée chez 368 patients présentant une douleur thoracique sans signe ECG et avec des valeurs normales de troponine. Ces patients ont bénéficié d'un scanner coronaire 64 barrettes. Cet examen a permis d'exclure une atteinte coronaire chez 50 % des patients. La sensibilité et la valeur prédictive négative ont été de 100% pour la survenue d'un SCA. Seulement un SCA est survenu chez un sujet sans calcifications coronaires. Cette étude confirme la valeur du coroscanner comme outil performant d'élimination de la maladie coronaire, en cas de douleurs chez des patients à risque peu élevé ?
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/53/18/1642

La mesure de la copeptine aux urgences

	ORLANDO (Floride), 8 avril (APM Santé) - La mesure de la copeptine chez les patients se présentant aux urgences avec une douleur thoracique permet d'écarter rapidement et de façon fiable le diagnostic d'infarctus, selon une étude présentée au congrès de l'American College of Cardiology, la semaine dernière à Orlando
	Le diagnostic de l'infarctus aux urgences se fait par la prise en compte de l'historique, l'ECG et la mesure de la troponine, qui sont souvent normaux au moment de la présentation. La troponine peut mettre plusieurs heures après l'apparition des symptômes pour s'élever. Par conséquent, après un test de troponine négatif à l'arrivée aux urgences, le patient doit être testé une nouvelle fois six heures après pour confirmer que le test est bien négatif. Il manque donc un moyen d'écarter très tôt le diagnostic d'infarctus, de façon fiable, a rappelé le Dr Tobias Reichlin de l'hôpital universitaire de Bâle (Suisse), lors de la présentation de ces résultats. Jusqu'à présent aucun autre biomarqueur ne s'est avéré supérieur à la troponine, a-t-il souligné. La troponine est un marqueur de la nécrose cardiaque. La copeptine, qui est la partie C-terminale de la vasopressine, est quant à elle un marqueur du stress endogène aigu. Les chercheurs ont émis l'hypothèse que la combinaison des deux pourrait fournir un moyen rapide et fiable d'écarter le diagnostic d'infarctus. Ils ont mesuré les taux de copeptine chez 756 patients se présentant aux urgences avec des symptômes suggérant un infarctus. Le diagnostic final a été établi par deux cardiologues indépendants, en utilisant toutes les données disponibles. L'infarctus a été le diagnostic final pour 131 patients, soit 17%. Les taux de copeptine à la présentation étaient significativement plus élevés chez les patients finalement diagnostiqués avec un infarctus (19,3 pmol/L contre 5,8 pmol/L en médiane). Un taux de copeptine inférieur à 14 pmol/L en combinaison avec un taux de troponine T inférieur ou égal à 0,01 µg/L permettait d'écarter correctement le diagnostic d'infarctus avec une sensibilité de 97,7% et une valeur prédictive négative de 99,4%. La valeur prédictive positive n'était que de 46,4% et la spécificité était de 76,3%. Ainsi, "la copeptine améliore significativement le diagnostic précoce de l'infarctus; la combinaison de la copeptine et de la troponine T permet d'écarter un infarctus à l'admission (...)", a conclu le Dr Reichlin. "L'utilisation de la copeptine en conjonction avec la troponine T, l'ECG et les résultats cliniques peut éviter la nécessité d'un séjour prolongé aux urgences et une nouvelle mesure de la troponine après six heures chez deux tiers des patients. Cette modification de la pratique clinique pourrait entraîner des bénéfices médicaux et économiques significatifs", a-t-il conclu./cd/vr/tn

Inquiétudes autour du GBL

France 5, Le magazine de la santé, mardi 14 avril, 13h30, www.france5.fr/magazinesante L'Express, ma

Samedi soir, à Montpellier, sept jeunes de 17 à 19 ans ont été hospitalisés suite à une intoxication au gamma-butyrolactone (GBL). En février dernier, quatre autres personnes de la région étaient déjà tombées dans le coma après l'ingestion de ce solvant, en vente livre, utilisé dans des nettoyants pour jantes de voitures. Le gamma-butyrolactone est un précurseur du GHB, mieux connu sous le nom de « drogue du violeur ». A faibles doses, explique le Dr Philippe Batel, addictologue à l'hôpital Beaujon de Clichy, le GHB a les mêmes effets psycho-stimulants que l'alcool : euphorie, perte d'inhibition, augmentation du désir sexuel... A défaut d'avoir les moyens de s'acheter de l'alcool ou la possibilité de s'en procurer avec le durcissement de la loi, de plus en plus de jeunes se rabattent sur le GBL, à la recherche de sensations fortes. Mais la consommation de ce produit s'avère hautement toxique, susceptible d'entraîner des pertes de conscience, voire des comas potentiellement mortels. Le Dr Batel précise que, associé à l'alcool, le GBL donne « des effets synergiques sédatifs très importants : on va s'endormir extrêmement vite et de manière très profonde». En région parisienne, on compte actuellement environ trois cas sévères d'intoxication au GHB par week-end. A l'approche des rave party et des festivals de l'été, les autorités sanitaires s'inquiètent des cas de plus en plus fréquents de détournement de l'usage du GBL

Les AIT sont-ils bien pris en charge ?

Dr Charles Gouraud (01/04/2009)

La neurologie vasculaire est encore une jeune discipline thérapeutique et les procédures développées par les sociétés savantes ne sont pas toujours bien appliquées. Alors que dans les services d'urgence, tous les patients avec une douleur de poitrine vont bénéficier d'investigations adaptées à la détection d'une pathologie coronarienne, ceux avec un déficit neurologique transitoire vont avoir une prise en charge plus aléatoire. Pourtant, plusieurs études dont L'EXPRESS study et SOS-TIA ont montré l'importance et la faisabilité du bilan rapide chez les patients avec un accident ischémique transitoire (AIT) en raison du risque significatif de récidive dans les 7 jours.

Cependant, les habitudes n'ont pas encore changé ! C'est ce que démontre une étude réalisée dans 3 services d'urgence canadiens. Un médecin neurovasculaire a contacté par téléphone les patients ayant consulté aux urgences et susceptibles d'avoir eu un AIT. L'AIT a été authentifié grâce à un questionnaire téléphonique validé. Ce médecin a noté toutes les investigations pratiquées, les traitements mis en route et l'organisation du suivi. Cent vingt quatre patients d'âge moyen de 73,5 ans ont ainsi été inclus dans cette étude.

Avant l'hospitalisation, 55,6 % des patients étaient déjà traités par des antiagrégants ou des anticoagulants et 19,3 % d'entre eux prenaient des statines.

L'imagerie vasculaire (doppler, angioscanner ou angio MR) a été effectuée dans les 48 heures dans seulement 24,2 % des cas et dans les 7 jours dans 37,9 % des cas.

Sur le plan thérapeutique, un traitement par statines a été initié dans 54 % des cas, et un traitement par aspirine dans 37,7 % des cas. Uniquement, 42,7 % des patients ont été dirigés vers une structure neurovasculaire dans les 30 jours suivant l'AIT.

Ces auteurs concluent que seulement 30 % des patients ont eu une prise en charge optimale. Ces résultats peuvent être extrapolés à de nombreux pays. Ils sont expliqués par le manque actuel de spécialistes neurovasculaires mais aussi par le fait que le message a été peu diffusé dans les services d'urgence. Peut-être, faudrait-il profiter du retour de Georges Clooney dans la célèbre série TV « Urgences » pour sensibiliser le public et le personnel hospitalier ?

Saini M et coll. : Post EXPRESS and SOS-TIA: Are transient ischemic attacks being managed effectively ? International Stroke Conference 2009 (San Diego, Califormie) : 18-20 février 2009.

Maison de santé : un rempart aux déserts médicaux ?

Le Quotidien du Médecin - 27 mars 2009

Présentée comme une solution efficace contre la désertification médicale, la maison de santé a le vent en poupe, souligne Le Quotidien du Médecin. Le but du gouvernement est aujourd'hui d'accroître les dotations financières d'accompagnement de projets de maisons de santé sur le territoire. Après avoir alloué un budget en ce sens de 5 millions d'euros en 2008, le gouvernement entend "sanctuariser" ce volet de dépenses dans le budget de la Sécu, en y réservant "au minimum 20 millions d'euros pour 2010", dans "le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS), explique le journal. L'autre ambition est d'inscrire à compter de 2010-2011, les maisons de santé au sein d'une "véritable stratégie de maillage du territoire dans le cadre d'une concertation régionale". Une stratégie impulsée par le projet de loi "Hôpital, patients, santé, territoires" (HPST) qui définit notamment les maisons de santé afin de les différencier des simples cabinets médicaux libéraux de groupe. Parmi les principaux critères : l'exercice pluriprofessionnel (médecins et auxiliaires médicaux), la prise en charge coordonnée des patients ou le projet de santé obligatoire, résume le journal.

Les Français et l'hôpital" une étude TNS-Sofres

Les Français continuent de rester fortement attachés à l'hôpital public montre l'étude TNS Sofres-Logica*, réalisée pour France Info, France 2, Le Parisien/Aujourd'hui en France et Eléphant & Cie, réalisée en février 2008.
Très majoritairement très satisfaits, les Français défendent la qualité et la fiabilité des soins, l'importance du budget alloué, notamment. 76 % se montrent défavorables la fermeture des petites structures au profit de grands centres plus éloignés mais mieux équipés et 69 % des sondés redoutent que les objectifs de rentabilité financière n'impactent la qualité de soins des établissements publics.

Près de 9 Français sur 10 (86%) estiment que l’hôpital public remplit bien ses missions. (89% en 2000). Cette attitude majoritairement positive se confirme lorsqu’on les fait réagir de manière plus précise à différents arguments positifs ou négatifs à l’égard de l’hôpital public :
• L’image du personnel de soins est très positive (93% le jugent compétent).
• La qualité des soins est meilleure en France que dans les autres pays européens estiment les trois-quarts des Français (73%), quel que soit leur bord politique, leur âge ou leur catégorie sociale.
• L’importance du budget de l’hôpital public dans le système de santé - jugé trop important par certains analystes quand d’autres soulignent sa constante diminution depuis plusieurs années - est en tout cas justifié selon les Français. Seulement un tiers des sondé (35%) estime que celui-ci coûte trop cher au contribuable (proportion qui monte à 50% chez les sympathisants de droite). Surtout, ils se montrent très nombreux (89%) à stigmatiser le manque de moyens financiers et humains (79% des sympathisants de droite).
• Les Français se montrent davantage partagés sur le mode de gestion des hôpitaux : 46% jugent que les hôpitaux publics maîtrisent mal leurs dépenses et leur gestion financière (surtout les sympathisants de droite : 60%), contre 42% à l’inverse. Ils acceptent cependant majoritairement mal (à 69%) qu’on demande aux hôpitaux publics d’être rentables financièrement, craignant par là une baisse de la qualité des soins (crainte partagée par 62%% des sympathisants de droite).

Les trois-quarts des Français campent également sur leur position en ce qui concerne « la fermeture de certains petits hôpitaux de proximité au profit de grands hôpitaux plus éloignés mais mieux équipés » : seuls 23% y sont favorables, proportion proche de celle enregistrée en 2000 (21%).

Cet attachement tient à la confiance qu’on lui accorde : alors que le thème des erreurs médicales a été fortement relayé dans les media depuis le début de l’année, 46% des Français estiment qu’il y a en France dans les hôpitaux publics moins d’erreurs médicales qu’il y a 20 ans (contre 39% qu’il y en a « autant » et seulement 10% « davantage »).

S’agissant de la surcharge des urgences, les Français prennent là aussi la défense de l’hôpital public : plus de la moitié (53%) estiment que cette situation découle « d’abus de la part des Français », 24% estimant que c’est plutôt de la responsabilité « des médecins de ville, pas assez disponibles » et 21% « parce que les hôpitaux sont mal organisés ou manquent de moyens ».

Les Français estiment majoritairement que l’hôpital public n’a pas à rougir en France de la comparaison avec les cliniques privées, au contraire. Non seulement, 79% déclarent que les hôpitaux publics sont plus accessibles financièrement que les cliniques, mais la fiabilité et la qualité des soins sont jugées majoritairement équivalentes dans les hôpitaux et les cliniques : 49% pensent que les hôpitaux sont aussi fiables et sûrs que les cliniques (et même 29% qu’ils sont davantage fiables, contre 18% moins fiables) et 51% qu’ils fournissent une aussi bonne qualité de soins (22% une meilleure qualité et 23% une moins bonne qualité).

*Étude TNS Sofres / Logica réalisée par téléphone les 24 et 25 février 2009, auprès d'un échantillon national de 970 personnes, représentatif de l'ensemble de la population française âgée de 18 ans et plus. Représentativité assurée par la méthode des quotas (sexe, âge, profession du chef de ménage) avec stratification par région et catégorie d’agglomération.

L'oxygénothérapie continue a-t-elle un intérêt dans l'emphysème sans hypoxémie ?

19/03/09(JIM)Dr Philippe Tellier
L'oxygénothérapie continue n'est pas recommandée chez les patients atteints d'un emphysème, en l'absence d'hypoxémie au repos. Cette technique est pourtant couramment utilisée dans la pratique médicale qui n'est pas toujours en phase avec les recommandations des sociétés savantes ou d'autres autorités, aussi hautes soient elles. De ce fait, son rapport efficacité/acceptabilité est loin d'être parfaitement connu. Quelles sont les caractéristiques cliniques et la survie des patients ainsi traités ? Une étude américaine dite NETT (National Emphysema Treatment Trial) répond à cette problématique. Au sein de la cohorte étudiée, ont été sélectionnés 1 215 participants. L'analyse des données a été effectuée à partir d'une stratification reposant sur la PaO2 mesurée au repos et le recours à l'oxygénothérapie. La survie à 8 ans a été évaluée dans le groupe affecté au traitement médical. Lors de l'inclusion, 33,8 % des patients (n=260) (groupe 1) bénéficiaient d'une oxygénothérapie continue, alors qu'il n'existait aucune hypoxémie significative au repos. Dans un autre groupe composé de 226 patients non hypoxémiques, l'oxygénothérapie n'était pas utilisée (groupe 2). La comparaison intergroupe a révélé que, dans le premier groupe, versus le second, la dyspnée était plus sévère et la qualité de vie plus médiocre. En outre, la désaturation à l'effort était plus élevée, de même que la mortalité. Cependant, une analyse plus poussée, avec ajustement en fonction de l'âge, de l'indice de masse corporelle et du VEMS a révélé que la différence de mortalité entre les deux groupes était en grande partie imputable à une désaturation plus élevée à l'effort en cas d'emphysème traité par oxygénothérapie. Dans cet essai, le recours à l'oxygénothérapie continue, en cas d'emphysème sans hypoxémie au repos, semble être associé à un pronostic vital et fonctionnel sombre, la maladie étant plus sévère et la durée de la survie plus courte. S'agit-il pour autant d'effets indésirables de l'oxygénothérapie ? Rien n'est moins sûr, bien au contraire : c'est la prévalence plus élevée des épisodes de désaturation à l'effort qui ferait la différence, au travers sans doute de perturbations de l'hémodynamique ventriculaire droite. Cette étude éclaircit quelque peu la lanterne de ceux qui sont confrontés à une situation problématique, mais elle ne fait pas pour autant toute la lumière sur cette dernière, au point que d'autres travaux sont à l'évidence nécessaires pour améliorer l'état des connaissances.
Michael B. Drummond et coll. Continuous Oxygen Use in Nonhypoxemic Emphysema Patients Identifies a High-Risk Subset of Patients. Retrospective Analysis of the National Emphysema Treatment Trial. Chest 2009.

Démasquer les streptocoques dangereux

Une nouvelle protéine pourrait estimer la gravité de la souche de streptocoques. Dans une étude européenne, les chercheurs ont essayé de comprendre les mécanismes des infections à streptocoques et leurs séquelles. Une protéine baptisée PARF (peptide associé à la fièvre rhumatismale) a été découverte et jouerait un rôle majeur sur le développement de la fièvre rhumatismale. Toutes les souches de streptocoques ne sont pas capables de causer cette maladie grave (5% environ). Mais la protéine PARF permet d'affirmer la transformation d'une infection simple en rhumatisme articulaire aigu (RAA), maladie auto-immune potentiellement mortelle. Objectif, la création d'une bande-éprouvette réactive en présence du PARF. Un test simple et routinier qui pourrait sauver la vie de nombreux enfants. Sur le même thème :
L'intérêt de la recherche des streptocoques
Complications des souches virulentes de streptocoques
Types de streptocoques
Traitements des infections à streptocoques

Sous-décalage du segment ST à l'ECG : un facteur de risque de déclin cognitif

Dr Odile Biechler (09/03/2009)

Chez les sujets âgés une corrélation a été établie entre la présence d'un sous-décalage du segment ST à l'électrocardiogramme et le risque de maladie cardio-vasculaire. Une équipe suédoise a procédé à un enregistrement Holter-ECG sur 24 heures et une série de 6 tests cognitifs chez 88 hommes de 81 ans, à la recherche d'une association identique avec les fonctions cognitives.

Un sous-décalage de ST a été trouvé dans 58 % des cas et les performances visuo-spatiales étaient plus souvent altérées chez ces sujets (84 % contre 59 %). La durée nocturne du sous-décalage impactait les fonctions cognitives spatiales, verbales et visuelles.

Après exclusion des patients avec des antécédents d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral, l'association persistait entre la présence d'un sous-décalage de ST à l'ECG et l'atteinte des fonctions cognitives. Ce sous-décalage, particulièrement lorsqu'il se manifeste la nuit, pourrait représenter un facteur de risque vasculaire de déclin cognitif.

Elmståhl S et coll. : Ambulatory recorded ST segment depression is associated with lower cognitive function in healthy elderly men. 4th congress of the international society for vascular behavioral and cognitive disorders (Singapour) : 14-16 Janvier 2009.

"En France, les femmes d'origine étrangère risquent davantage de mourir à l'accouchement"

La Croix - 5 mars 2009Selon le dernier Bulletin épidémiologique hebdomadaire de l'InVS, "le risque de décès maternel est deux fois plus important pour les femmes de nationalité étrangère accouchant en France que chez les Françaises". Cette étude Inserm a été réalisée à partir de 267 décès maternels "dûment identifiés par des experts" sur les années 1996-2001 et 13 186 témoins provenant d'une enquête prénatale de 1998. Selon la classification internationale, la "mort maternelle" désigne "le décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de quarante-deux jours après sa terminaison". D'après les chercheurs de cette étude du BEH, cette "inégalité" entre femmes au cours de la grossesse, au moment de l'accouchement ou lors du post-partum est associée à une "moindre qualité de soins prodigués", "ceux-ci étant plus souvent non optimaux chez les femmes de nationalité étrangère". L'étude évoque des "difficultés de communication" et d'accès aux soins pour les femmes d'immigration récentes, ainsi que des raisons médicales (retard au diagnostic, diagnostic non fait, traitement inadéquat, erreur thérapeutique, négligence de la patiente), résume La Croix.

Que reste-t-il des risques infectieux des produits sanguins ?

De nombreux agents pathogènes sont susceptibles d’être transmis par transfusion, mais les risques infectieux sont actuellement très
faibles grâce à une sélection stricte des donneurs et à la mise en oeuvre de nouveaux tests. Les risques « non infectieux »
(incompatibilité immunologique, surcharge volémique, syndrome de détresse respiratoire) sont plus importants que les risques
infectieux. En France, les contaminations bactériennes d’un produit sanguin labile sont les plus fréquents des accidents infectieux
mais sont en constante diminution. Les risques de transmission du VIH et des hépatites sont encore plus faibles, 1 pour 2600000
pour le VIH, 1 pour 6500000 pour le VHC, 1 pour 1700000 pour le VHB. Les craintes concernent l’émergence ou la réémergence
de nouveaux agents pathogènes comme le virus de la dengue, le Chikungunya ou le West Nile virus. Quatre cas de transmissions
transfusionnelles du nouveau variant de Creutzfeldt-Jakob sont survenus au Royaume- Uni, mais les incertitudes sur la période
d’incubation, le nombre de donneurs potentiellement infectés et l’absence de tests de dépistage ne permettent pas de bien en
estimer le risque. Pour les agents pathogènes transmissibles par transfusion, mais pas pour les prions, la solution pourrait venir des
méthodes d’inactivation, actuellement mises en oeuvre pour le plasma, disponibles pour les plaquettes, mais encore en
développement pour les concentrés de globules rouges.

"Un nouveau plan national pour lutter contre les hépatites B et C"

Egora.fr, Quotipharm.com - 24 février 2009, Le Monde, La Croix,Le Parisien - 25 février 2009

Présentant hier au ministère de la Santé, le "plan national 2009-2012 de luttes contre les hépatites B et C", Didier Houssin, directeur général de la santé, a insisté sur l'importance de "restaurer la confiance dans la vaccination", note La Croix qui rappelle que "depuis une quinzaine d'années (...), l'hypothèse d'un lien entre vaccination contre l'hépatite B et la sclérose en plaques a semé le trouble dans le grand public et parmi les professionnels de santé". A ce titre, Egora.fr se penche sur les conclusions de l'enquête "Nicolle" réalisée en 2006 par l'Inpes qui rend compte de la méconnaissance du public au sujet des hépatites. Le Monde détaille notamment les principaux axes de ce plan de lutte contre les hépatites B et C : renforcement du dépistage (augmenter le taux de dépistage de 57 à 80% pour l'hépatite C et de 45 à 65% pour l'hépatite B) ; amélioration de la coordination entre professionnels de santé des secteurs libéral et hospitalier avec optimisation du rôle du médecin traitant ; dépistage spécifique des populations à risque (populations carcérales, nourrissons, usagers de drogues, professionnels de santé) ; amélioration de la surveillance épidémiologique. Un plan dont le coût est estimé à 4 millions d'euros par an, précise Quotipharm.com.

Les cliniques sont déjà parties à la chasse aux internes

La loi Bachelot n’a pas encore changé les règles

L’hospitalisation privée s’est lancée dans une double opération séduction, auprès des doyens et des internes, pour accueillir au plus vite des internes en stage. Une possibilité offerte par le projet de loi Bachelot, en débat au Parlement. Les résistances sont encore assez vives, et les cliniques avancent sur des œufs. Mais elles ne veulent pas perdre de temps.

LES CHU perdront-ils bientôt le monopole de la formation des internes ? La loi Bachelot entend redistribuer les cartes, en autorisant les cliniques à y participer à certaines conditions.

La FHP (Fédération de l’hospitalisation privée) n’a pas attendu le vote du Parlement pour démarcher les internes : elle fait sa pub dès à présent.En dernière page de la revue des internes « AVM », le message s’étale, en grosses lettres : « Internes en médecine, les cliniques se préparent à vous accueillir. Préparez-vous à venir chez nous! ». Un encadré présente les chiffres clés de l’hospitalisation privée, et une note en bas de page invite les internes intéressés par un stage en libéral à contacter la FHP. « C’est une anticipation raisonnable sur l’issue des débats », comment le délégué général de la FHP, Philippe Burnel.

La loi Bachelot (Hôpital, patients, santé, territoires) devrait être votée au printemps. Les députés, la semaine dernière, en ont validé le passage qui permet aux cliniques de remplir des missions de service public. Reste la lecture au Sénat. Sans attendre, la FHP a rencontré la Conférence des doyens mardi, histoire de sonder la profession. L’accueil, de l’avis de Philippe Burnel, a été cordial. Au final, la Conférence des doyens se serait prononcée en faveur de l’accueil des internes par les cliniques privées, mais de manière non unanime. « Des doyens, à titre individuel, nous ont fait savoir qu’il y étaient opposés », expose Philippe Burnel. A l’instar du Pr Patrick Berche (Paris V), « farouchement hostile » à la perspective : « Le service public prend en charge les urgences et la précarité et forme infirmières et médecins avec des objectifs très précis. Le privé en a d’autres, il a une motivation liée au recrutement et sa finalité est de gagner de l’argent ». Le doyen parisien redoute que les établissements privés ne consacrent pas suffisamment de temps à l’enseignement. « J’ai peur qu’on utilise des jeunes avec toute leur dynamique pour des tâches lucratives et pour un salaire faible et que ces jeunes soient recrutés ensuite avec des salaires beaucoup plus intéressants que ceux des chefs de clinique ».

L’objectif de la rencontre de mardi était de bâtir une feuille de route. Les doyens ont posé des conditions, que détaille le délégué de la FHP : « Il faudra qu’une équipe s’engage, et non un médecin seul. Une équipe qui a du temps, et qui fait un travail de qualité. Idéalement, il faudrait que les internes ne soient pas isolés, mais qu’ils soient plusieurs sur un même site ». Les doyens ont déjà fait savoir qu’ils souhaitent le respect d’un certain nombre de gardes fous, et notamment le fait que l’agrément soit donné au responsable d’une spécialité sur un projet précis, pendant une durée déterminée et pour certaines spécialités qui ne peuvent pas être enseignées dans des conditions satisfaisantes dans des hôpitaux publics : chirurgie de la main, proctologie, chirurgie ambulatoire ou du genou...

La FHP et les doyens ont prévu de se revoir en juin, pour un bilan d’étape. D’ici là, les doyens vont recenser les besoins, et la FHP va recenser les cliniques et les équipes médicales intéressées par l’accueil des internes. « Nous avons conscience que les doyens et les coordonnateurs de disciplines en région ont la main, reprend Philippe Burnel. Nous ne doutons pas de l’intérêt des internes pour notre secteur, ni des compétences de nos cliniques. Le plus difficile sera d’obtenir les agréments auprès des patrons de discipline. Après, il faudra que l’offre et la demande concordent. Nous verrons bien ».

DELPHINE CHARDON ET CHRISTOPHE GATTUSO

La Sarcosine, marqueur d'agressivité!

Un marqueur d'agressivité du cancer de la prostate dans les urines"

Le Figaro - 12 février 2009

Des chercheurs de l'université du Michigan "ont découvert une substance, la sarcosine,( toute allusion à un personnage existant exclue) facilement dosable dans l'urine, qui permet de distinguer chez l'homme une simple hypertrophie de la prostate, d'un cancer localisé ou métastatique de cet organe", rapporte Le Figaro qui se penche sur cette étude publiée dans la revue Nature qui consacre elle-même 35 pages et un éditorial à cette découverte majeure. Ces travaux pourraient donc "aboutir à la mise au point d'un test permettant d'aider les médecins à distinguer les tumeurs d'évolution lente de celles nécessitant un traitement immédiat et puissant", précise le quotidien.

LE BABY Blues aurait une cause hormonale!

Une hormone en cause ? Un test sanguin pourrait-il prédire la survenue d'une dépression du post-partum ? C'est ce que laissent espérer des chercheurs californiens qui ont découvert qu'une hormone, la "placental corticotropin-releasing hormone" ou pCRH, est présente à des taux élevés dans le sang autour de la 25e semaine de grossesse chez les femmes qui ont souffert par la suite d'un "Baby blues". Sa mesure permettrait d'identifier 75 % des femmes enceintes qui développeront une dépression du post-partum. Sur le même thème :

une dépression du post-partum Baby blues Suivi de la grossesse Dépression nerveuse

Le danger des Kebabs

Les Coordinateurs des Autorités Locales des Services de Réglementation (LACORS) anglais viennent de publier les résultats d'une enquête sur la valeur nutritionnelle du kebab. 494 enseignes ont été évaluées. Le kebab "moyen" contient 98 % des besoins en sel d'un adulte, 40 à 50 % de l'apport calorique journalier recommandé, 65 à 89 % des besoins en graisse journaliers, et 98 à 148 % de l'apport en graisses saturées conseillé. Le pire kebab étudié présentait 346 % des besoins en graisses saturées et 277 % des besoins en sel journaliers. Et cela avant même l'ajout de mayonnaise et autres sauces.

Sur le même thème :

	Sel et HTA Graisses cholestérol et triglycérides Apport calorique journalier Dépense énergétique de bas chez un homme et chez une femme

Faut-il encore opérer les appendicites aiguës ?

06/02/09(JIM)Dr Jean-Fred Warlin

Le dogme de l'appendicectomie (APT) devant une appendicite aigüe (AA) est universellement admis, le but étant d'éviter les complications (péritonite par perforation). L'APT est ainsi une des interventions les plus pratiquées au monde, avec toutefois un coût lourd pour la société (frais directs, éviction scolaire, arrêts de travail), et un risque de mortalité accru (3 fois celui de la population générale !). Pourquoi alors ne pas traiter l'AA médicalement comme on le fait pour la salpingite ou la diverticulite et obtenir ainsi la résolution spontanée des symptômes (RSS) ?
Après une revue exhaustive de la littérature, RJ Mason, chirurgien californien, est parvenu à la conclusion que la résolution spontanée des symptômes était possible sur le plan clinique : le développement de l'utilisation du scanner ou de la coelioscopie à visée diagnostique a permis de constater un taux de RSS important en cas de AA peu symptomatique. De plus, une approche agressive de l'AA conduit à un taux élevé d'APT sur appendices sains, et l'auteur en conclut là encore une RSS probable dans des AA authentiques. Des études basées sur l'évolution des images d'échographie ou de scanner ont d'ailleurs démontré la possibilité de résolution symptomatique spontanée pour des appendicites aiguës documentées radiologiquement.
L'auteur considère aussi que l'AA perforée et l'AA non perforée sont deux entités distinctes, sans que la 1ère soit forcément une complication de la 2nde. Il se base pour soutenir ce postulat sur le fait que le taux d'APT pour AA non compliquées varie à travers le temps et les régions, alors que celui des APT pour péritonites est stable, et sur le fait qu'on trouve davantage de coprolithes dans les AA perforées ou gangréneuses que dans les AA phlegmoneuses.
Sur le plan histologique, la constatation d'infiltrats de lymphocytes et d'éosinophiles ainsi que d'un tissu granuleux dans la lumière appendiculaire témoigneraient d'une RSS. Le primum movens de l'AA serait une infection intestinale de voisinage plus qu'une obstruction, sauf dans les AA gangréneuses.
Certains ont publié des séries d'AA (pas toujours documentées) guéries sans intervention (ni antibiotiques parfois !) et RJ Mason a traité ainsi 62 patients dont il reconnaît cependant qu'ils avaient des signes modérés, une durée d'évolution et un âge plus élevés que la population traitée par APT. Quant au phlegmon appendiculaire, l'abstention y est préconisée classiquement mais le traitement non opératoire échoue dans plus de 10 % des cas.
La résolution spontanée des AA, avec ou sans traitement antibiotique, est possible. Mais les éléments pour conclure à l'abstention reposent, en l'absence d'études prospectives randomisées, sur des arguments peu convaincants.
Mason RJ. : Surgery for appendicitis : is it necessary ? Surgical infections 2008 ; 9 : 481-

Transfusion sanguine et taux de mortalité de l'infarctus du myocarde.

Shishehbor MH et al. J Am Coll Cardiol Intv, 2009; 2:46-53

Parmi 4 131 patients avec infarctus ST +, inclus dans l'étude GUSTO IIb, on a étudié l'impact d'une transfusion sanguine pendant l'hospitalisation. On peut constater une augmentation des taux de mortalité à 30 jours, 6 mois et 1 an, chez les patients transfusés. Cette augmentation reste significative même après ajustement pour différentes variables. La transfusion semble donc constituer un facteur de risque important en cas d'infarctus. Est ce la transfusion en elle même ou l'anémie qui la justifie qui est en cause ?

http://interventions.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/2/1/46

Un urgentiste empêché d’intervenir par la police ?

30 janvier 2009 20h02
Polémique après l'intervention d'un médecin dans un commissariat
LILLE - L'association des médecins urgentistes de France (Amuf) et SOS Racisme ont dénoncé
vendredi le comportement présumé du chef du commissariat de Château-Thierry (Aisne) vis-à-vis d'un
médecin noir qui aurait été empêché de soigner un homme en garde à vue, victime d'un arrêt
cardiaque.
Le procureur de la République de Soissons, Isabelle Pagenelle, a de son côté souligné que ce
commandant de police "avait été davantage préoccupé par l'état du malade plutôt que de régler des
comptes".
Toujours vendredi soir en réanimation, l'homme avait été interpellé en état d'ébriété mercredi en fin de
journée et conduit aux urgences de l'hôpital de Château-Thierry.
Là, un médecin urgentiste de l'hôpital l'examinait et délivrait "un certificat de non admission",
entraînant son placement en cellule de dégrisement au commissariat.
L'homme ayant fait ensuite un malaise, les policiers appelaient les secours. "Les pompiers sont arrivés
très rapidement, mais sans médecin", selon le procureur. Comme les secours médicaux d'urgence
"n'étaient pas tout de suite disponible, un médecin généraliste, ancien urgentiste, a été appelé
immédiatement et a pris en charge les opérations (de réanimation) avec les pompiers", a expliqué le
procureur à l'AFP.
Selon l'Amuf, quand l'urgentiste noir qui avait examiné l'homme à l'hôpital est arrivé à son tour au
poste de police, le chef du commissariat lui a dit : "C'est toi qui l'a examiné aux urgences, tu l'as tué, je
t'interdis de le toucher".
Sur ordre du procureur, les policiers ont procédé peu après à l'audition de toutes les personnes qui
avaient côtoyé l'individu "pour savoir qui avait fait quoi".
Dans son communiqué, l'Amuf souligne que le médecin noir "a été écarté pour subir un interrogatoire"
et dénonce un "abus de pouvoir de la police et l'entrave à l'exercice de nos fonctions".
De son côté, dans un autre communiqué, SOS Racisme soupçonne le commandant de police de
"racisme" pour avoir tutoyé ce médecin, en raison de la couleur de sa peau. Les deux associations
réclament une enquête.
Selon le procureur, le préfet de l'Aisne a ouvert une enquête administrative à l'hôpital de Château-
Thierry, sur les circonstances de l'affaire.

Découverte d'un gène lié à l'épilepsie

Nouvelobs.com - 28 janvier 2009

Nouvelobs.com s'intéresse à l'épilepsie et à des travaux publiés sur le site de l'European Journal of Human Genetics. Il indique que "pour la première fois un gène a pu être relié à la forme la plus commune d'épilepsie de l'enfant", et que "son action pourrait également expliquer l'origine de certains troubles psychologiques". Le site Internet ajoute que l'épilepsie "serait causée par des anomalies de connexion des neurones dans le cerveau", et rapporte que cette découverte "repose sur la comparaison du génome de patients souffrants de cette forme particulière d'épilepsie". L'existence d'un tel gène pourrait alors "modifier le regard des neurologues sur cette pathologie". "L'épilepsie rolandique, nommée ainsi pour la région du cerveau affectée par la crise, atteint presque exclusivement les enfants âgés de 3 à 12 ans", relève Nouvelobs.com qui ajoute que "la maladie disparait en général avant la fin de l'adolescence".

La Dépression c'est bien ?

La science défend les bienfaits de la tristesse, elle serait bonne pour la santé car elle aide les personnes à changer leur vie en mieux. Serait-il dangereux de soigner ces épisodes par des médicaments ? Les chercheurs pointent l'absence de tolérance de la société pour la tristesse causée par la perte d'emploi, la perte d'un proche ou la fin d'une relation amoureuse, plaçant le bonheur personnel au-dessus de tout le reste. De nombreux psychiatres pensent que le recours aux médicaments pourrait affecter l'évolution de l'Homme. La dépression aurait permis la survie des espèces depuis des milliers d'années. Une personne sur quatre souffrira de dépression dans sa vie. Une personne sur vingt vit avec cette maladie actuellement.

En savoir plus sur la dépression

Sur le même thème :

	Dépression et médicaments Quand parler de dépression Dépression et suicide.

TROIS POINTS POUR SOIGNER NOS URGENCES

(Structurer la journée, la nuit reste sans changement)

I- Organisation de l’accueil :

Un(e) IDE désigné chaque jour pour l’accueil :
- Ouvre les salles,
- Renseigne les patients,
- Accueille les urgences,
- Installe les patients avec l’AS,
- S’occupe des patients convoqués,
- Administre les soins en cas de rush.

L’autre IDE est centrée sur les soins :
- Gère le déchoquage et soins continus,
- Prend en charge les patients en salle,
- Exécute les actes de soins, de prélèvements et autres bilans complémentaires, au besoin, avec le médecin,
- Sort en smur

NB : en l’absence de secrétaire, c’est l’AS qui crée le dossier informatique des passages.
Il ne reste plus qu'à formaliser le circuit patient en fonction du degré d'urgence.

II- Le cadre de santé centré dans son domaine :
• Gestion directe des personnels paramédicaux du secteur :
Identification des besoins en formation du personnel, suivi et évaluation des résultats
Accueil et organisation de l’encadrement des stagiaires
• Elaboration des protocoles et procédures des soins ; contrôle de la qualité et de la sécurité des soins et des personnels paramédicaux.
Veille professionnelle sur l’évolution de la profession, des techniques et du matériel utilisé par le personnel soignant, y compris en smur.
• Gestion de la salle d’attente : information relative aux soins et aux activités paramédicales ; conseils, orientation et « éducation » des familles et des impatients. Par fois une oreille attentive et quelques explications simples suffisent à faire accepter les délais d’attente !
• Etat des lits et transfert des patients hospitalisés dans les service en liaison avec l’équipe médicale,
Programmation hebdomadaire, mensuelle ou trimestrielle des réunions du secteur ou du pôle avec les médecins responsables,
Répartition et gestion des ressources et des moyens dans le secteur ou dans le pôle,
Suivi et bilan des activités du secteur.
• Coordination et suivi des prestations de maintenance et de logistique du secteur, y compris de l’équipement de la VLM.

III- Création d’une CPU(Consultation Post-Urgence :
Effectuée par un médecin 5jours sur 7, de 8H30 à 18H30.
Objectif : amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, pour le patient et le médecin.
Missions :
• Revisiter les dossiers des patients non hospitalisés de la veille,
• Revoir les patients convoqués : - écho – certificats médicaux – dossiers des cas douteux nécessitant avis spécialisé ou exploration complémentaires,
• Sortir en smur sans perturber le fonctionnement des unités d’hospitalisation,
• Traitement des urgences en l’absence de patients convoqués ou de sortie smur, notamment en cas de saturation de la salle d’attente,
• Veille professionnelle sur les nouvelles avancées techniques, matérielles ou pharmacologiques de la profession.

BOUBAKAR Lawal

Lisez cette anonce, vous comprendriez le mal des urgences APT

Date de l'annonce : 2009-01-02Praticien hospitalier

Ville : ISSOUDUN Département : Indre (36) Région : Centre

A 2h de paris, 30 min de chateauroux et 30 min de bourges et pour completer une équipe de 4.5 ETP, nous recherchons un PH urgentiste à temps plein titulaire de la CMU pour le service des urgences, 9000 passages par an, pas de SMUR, ambiance de travail très agréable avec une équipe médicale et paramédicale très sympathiqe

Contact : a.zaoui@ch-issoudun.frNom : Dr ZAOUI Tél : 0254035552 ou 0612600014Adresse : Avenue Jean Bonnefont BP 190 36100 Issoudun

BONNE ET HEUREUSE ANNEE 2009